什么是医疗保障？
医疗保障就是指当发生医疗问题时可以获得报销补偿的保障。医疗保障主要分两种：
1、社会医疗保障。
社会医疗保障是指社保中的医保，它是有自己以及单位各交一定保费，一旦生病了，医保可以报销50%-70%范围内的医疗费用，剩下有自己支付。
2、商业医疗保障。
也就是商业保险，是有自己来决定要X多少，可以跟医保作为补充，报销剩下的部分医疗费；而对于没有X医保的，则可以报销医保所有范围内的医疗费用。《社会保险法》第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
医疗保障任务管理办法？
1、为保医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度由医务科负责肩负制度落实。
2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书，对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持以病人为中心的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。
4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险，离休干部、病历、社会保险卡及医疗保险证。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就要配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。
5、医院严格遵守药品处方X管理的规定，急X3-5天，慢X7-10天，需长期服药的’慢X30天，同类药品不超过2种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。
6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。
7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院，
8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。
9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、X病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室，包括临床医技科室。
10、严格控制药品比例。各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行严格控制，严格控制自费药品比例，原则不适用自费药品，超标药品比例也将纳入当月院考评。
11、严格内置材料及特检特治，包括价格在500元以上医用材料，审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各一包中心包括外地医保要求医生填写内置材料审批表到医保审批后才能使用，急诊病人可以先使用后审批。
12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、都收费、漏收费、套用收费。因乱收费造成的拒付费用由科室承担。
13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保:美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、X等
14、对参保病人实行先诊疗后结算，方便患者就医。
15、医务科对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改
医疗保障制度定义？
医疗保障制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险X的制度。
医疗保障制度特征一：医疗资源配置的非市场性 医疗资源配置的非市场性现代企业对于紧缺资源的配置主要表现为计划方式、市场方式和介于两者之间的计划与市场结合的方式。医疗保险制度作为一项基本的社会经济制度,它是时代发展的产物,反映一定历史阶段的社会关系和生产力发展水平,与一定时期社会、政治和经济发展政策取向紧密相联。
医疗保障制度特征二：同一制度的平均主义与不同制度的差异性 我国医疗保险具有独特的板块结构,这种板块结构表现为全民保健、公费医疗、劳保医疗、合作医疗。
医疗保障制度特征三：医疗保险二元结构 医疗保险制度按各分制度特点确定不同的资金来源渠道。公费医疗全部由国家财政包下来,职工就医,除挂号费外,所有费用均由财政负担,个人不需支付费用。劳保医疗由企业提取,在福利费用中开支,由企业自行管理,实际上是企业保险。农村合作医疗费用,由集体与个人共同负责,局限性很大。
医疗保障管理办法？
医疗机构医疗保障定点管理暂行办法
第一章 总则
第一条为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障X使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。
第二条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医X细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。
第X医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点医疗机构进行监督。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”)，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。
第二章 定点医疗机构的确定
第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保X收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。
第五条以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、X医医院、专科医院、康复医院;
(二)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;
(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);
(四)独立设置的急救中心;
(五)安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;
(六)养老机构内设的医疗机构。
互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。
第六条 申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：
(一)正式运营至少3个月;
(二)至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;
(三)主要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员;
(四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;
(五)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码;
(六)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第七条 医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：
(一)定点医疗机构申请表;
(二)医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;
(三)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
(四)与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;
(五)纳入定点后使用医疗保障X的预测性分析报告;
(六)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
第八条医疗机构提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。
第九条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：
(一)核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证;
(二)核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息;
(三)核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备;
(四)核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果;
(五)核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。
评估结果分为合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。
第十条统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上，由地市级及以上的统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。
第十一条 统筹地区经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。
第十二条 医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
(一)以医疗美容、辅助X、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;
(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;
(三)未依法履行行政处罚责任的;
(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;
(五)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;
(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;
(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的;
(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;
(九)法律法规规定的其他不予受理的情形。
第三章 定点医疗机构运行管理
第十X定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。
第十四条定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障X使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。
经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。
第十五条定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
定点医疗机构应当确保医疗保障X支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障X支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
第十六条定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入院指征。按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。不得以医保支付政策为由拒收患者。
第十七条定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。
第十八条 定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。
第十九条 定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。
定点医疗机构应当组织开展医疗保障X相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障X使用情况，及时纠正医疗保障X使用不规范的行为。
第二十条 定点医疗机构在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识。
第二十一条定点医疗机构应按要求及时向统筹地区经办机构报送医疗保障X结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。定点医疗机构应当按要求如实向统筹地区经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。
定点医疗机构应向医疗保障部门报告医疗保障X使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。
第二十二条定点医疗机构应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。
第二十X定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。为符合规定的参保人员提供转诊转院服务。参保人员根据有关规定可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。
第二十四条定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点医疗机构重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。
第四章 经办管理服务
第二十五条经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。定点医疗机构实行属地管理，经办机构对属地定点医疗机构为本地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。
第二十六条经办机构应当完善定点申请、组织评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，制定经办规程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务。
第二十七条经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。
第二十八条 经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障X管理。
第二十九条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保费用支出集体决策制度。
第三十条经办机构应当加强医疗保障X支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。
第三十一条有条件的统筹地区经办机构可以按国家规定向定点医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。在突发疫情等紧急情况时，可以按国家规定预拨专项资金。
第三十二条 定点医疗机构违规申报费用，经审查核实的，经办机构不予支付。
第三十X经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人员提供医保政策咨询。除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障X不予支付。
第三十四条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。
第三十五条 经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障X安全。
第三十六条经办机构或其委托符合规定的第三方机构，对定点医疗机构开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。
第三十七条对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。
第三十八条 经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：
(一)约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;
(二)暂停或不予拨付费用;
(三)不予支付或追回已支付的医保费用;
(四)要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金;
(五)中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障X使用的医疗服务;
(六)中止或解除医保协议。
第三十九条经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政X。
医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。
医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。
第五章 定点医疗机构的动态管理
第四十条定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。
第四十一条续签应由定点医疗机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议;未达成一致的，医保协议到期后自动终止。
对于绩效考核结果好的定点医疗机构可以采取固定医保协议和年度医保协议相结合的方式，固定医保协议相对不变，年度医保协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。
第四十二条医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行;超过医保协议有效期的，医保协议终止。
定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：
(一)根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障X安全和参保人员权益可能造成重大风险的;
(二)未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的;
(三)根据医保协议约定应当中止医保协议的;
(四)法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。
第四十X医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障X不再结算。定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：
(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;
(二)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;
(三)经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;
(四)为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的;
(五)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的;
(六)被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的;
(七)定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的;
(八)医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障X重大损失的;
(九)被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的;
(十)法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的;
(十一)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;
(十二)定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的;
(十三)根据医保协议约定应当解除医保协议的;
(十四)法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。
第四十四条定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。
医疗机构所在地的地市级及以上统筹地区经办机构与定点医疗机构中止或解除医保协议，该医疗机构在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。
第四十五条 定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。
第四十六条医疗机构与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政X。
第六章 定点医疗机构的监督
第四十七条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。
医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障X使用情况、医疗服务行为、X涉及医疗保障X使用的第三方服务等进行监督。
第四十八条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。
第四十九条 经办机构发现违约行为，应当及时按照协议处理。
经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障X使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。
医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照医保协议处理。
医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。
第七章 附则
第五十条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。
第五十一条 本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。
定点医疗机构是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。
医保协议是指由经办机构与医疗机构经协商谈判而签订的，用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。
第五十二条X医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善医保协议管理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的医保协议范本及经办规程。医保协议内容应与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门调整医保协议内容时，应征求相关定点医疗机构意见。
第五十X 本办法由X医疗保障行政部门负责解释，自20X2月1日起施行。
医疗保障法全文？
医疗保障法（征求意见稿）
目 录
第一章 总 则
第二章 筹资和待遇
第三章 X管理
第四章 医药服务
第五章 公共管理服务
第六章 监督管理
第七章 法律责任
第八章 附 则
第一章 总 则
第一条 为规范医疗保障关系，健全高质量多层次医疗保障X，维护公民医疗保障合法权益，推动医疗保障事业健康发展，根据宪法，制定本法。
第二条 国家建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等相互衔接、共同发展的医疗保障制度X。
第X 中华人民共和国境内从事医疗保障相关的筹资运行、待遇支付、X管理、价格管理、招标采购、医药服务、公共管理服务、监督管理等活动，适用本法。
第四条 医疗保障事业应当坚持以人民健康为中心，遵循覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续多层次的原则，不断满足公民医疗保障需求。
第五条 县级以上人民X应当加强对医疗保障工作的领导，将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划，建立健全医疗保障制度，加强医疗保障能力建设，为医疗保障工作提供保障。
第六条 X医疗保障行政部门负责全国的医疗保障管理工作，X其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的医疗保障工作。
县级以上人民X医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障管理工作，县级以上人民X其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的医疗保障工作。
乡（镇）人民X、街道办事处根据上级人民X要求，做好医疗保障相关工作。村（居）委会协助做好医疗保障相关工作。
第七条 国家鼓励各地根据自身经济发展水平、X承受能力、人口老龄化程度等因素多渠道筹资，确保医疗保障X筹资稳健可持续。
第八条 医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）、商业保险公司、医疗卫生行业协会等机构应当加强行业自律，促进行业规范和自我约束。
第九条 公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务，按照规定享受相应医疗保障待遇。公民应当提高健康素养，加X康管理。
第十条 国家大力培养医疗保障人才，建立医疗保障人才职称等制度。
对于在医疗保障事业中做出突出贡献的组织和个人，按照国家规定给予表彰、奖励。
第十一条 国家鼓励和支持医疗保障领域的对外交流合作。开展医疗保障对外交流合作活动，应当遵守法律、法规，维护国家X、安全和社会公共利益。
第二章 筹资和待遇
第一节 基本医疗保险
第十二条 基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。
国家机关、企业、事业单位、社会组织、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工应当参加职工基本医疗保险。
未参加职工基本医疗保险或者未按照规定享有其他医疗保障的人员依法参加城乡居民基本医疗保险。
鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）参加职工基本医疗保险。
参保人员不得重复参加基本医疗保险。
第十X 职工基本医疗保险费应当由用人单位和职工共同缴纳，并实行用人单位统一代扣代缴制。以个人身份参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，基本医疗保险费由个人缴纳。
城乡居民基本医疗保险费由财政和个人共同承担。享受最低生活保障的人、纳入特困人员救助供养范围的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分，由X给予补贴。具备多种身份的人员，按照可享受的最高待遇给予补贴，不得重复补贴。
基本医疗保险筹资具体政策由X医疗保障行政部门作出规定。
第十四条 基本医疗保险参保人员缴费后的待遇享受起始时间按照国家和各省、自治区、直辖市有关规定执行。
参加职工基本医疗保险的个人，基本医疗保险关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算。
第十五条 基本医疗保险X支付范围由X医疗保障行政部门组织制定。
省、自治区、直辖市人民X按照国家有关规定，补充制定本行政区域基本医疗保险X支付的具体项目和标准，并报X医疗保障行政部门备案。
X医疗保障行政部门负责组织制定国家基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等目录和支付标准，实行动态调整。
第十六条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险X支付范围：
（一）应当从工伤保险X中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（六）国家规定的基本医疗保险X不予支付的其他费用。
遇到对经济社会发展有重大影响时，基本医疗保险X不予支付范围经法定程序，可做临时调整。
第十七条 基本医疗保险参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险支付范围的费用，由基本医疗保险X按照规定予以支付。
第十八条 用人单位和职工应当参加生育保险，生育保险费由用人单位按规定缴纳，职工个人不缴费。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育保险和职工基本医疗保险按照国家规定合并实施。
未参加生育保险的妇女发生的生育医疗费用，通过参加基本医疗保险予以解决。
第二节 多层次医疗保障
第十九条 县级以上人民X应当健全医疗救助制度，为符合医疗救助条件的困难人员实施资助参保和直接医疗费用救助。医疗救助对象、救助方式和救助费用范围，按照国家有关规定执行。医疗救助X通过财政补助、X公益金、社会捐赠等多渠道筹集。县级以上人民X根据经济社会发展水平和医疗救助X筹集情况，科学合理确定医疗救助标准。
第二十条 补充医疗保险主要包括城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险等。补充医疗保险保障参保人员经基本医疗保险保障后个人负担的符合规定的医疗费用。
第二十一条 鼓励发展商业健康保险，支持商业保险公司扩大重疾险等保险产品范围。鼓励用人单位和城乡集体经济组织按照规定为职工和成员X商业健康保险。X医疗保障行政部门会同有关部门规范商业健康保险管理，推进商业健康保险有序发展。
第二十二条 国家鼓励社会慈善捐赠支持医疗保障事业发展。统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。慈善医疗救助款项筹集及使用按国家有关规定执行。
第二十X 国家建立和发展长期护理保险，解决失能人员的基本护理保障需求。长期护理保险覆盖全民，缴费合理分担，保障均衡适度，筹资和待遇水平动态调整。制定完善与长期护理保险制度运行相适应的失能评估和需求认定等标准、基本保障项目范围以及管理办法等。健全符合长期护理保险特点的经办服务X。支持社会力量参与制度X建设，鼓励建立多元综合保障格局。
第二十四条 国家完善重大疫情等紧急情况医疗救治费用保障机制，健全医疗救治医保支付政策，统筹做好医疗保障X和公共卫生服务资金等使用。
第三章 X管理
第二十五条 医疗保障X应当执行国家规定的财务会计制度，按照国家规定的会计制度进行核算。医疗保障经办机构应按照规定加强X管理，财政、医疗保障等行政部门加强监督。
基本医疗保险X应存入财政专用账户。
第二十六条 医疗保障X专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。
第二十七条 医疗保障X应当加强预算管理，执行预决算制度。
县级以上人民X应当不断健全基本医疗保险X和医疗救助X的保障机制，根据预算执行情况足额落实配套筹资责任。
第二十八条 国家建立全国医疗保障风险管控机制，设立全国医疗保障风险调剂金，由中央财政预算拨款以及X批准的其他方式筹集的资金构成，用于医疗保障支出的补充和调剂。
第二十九条 医疗保障X在保证安全的前提下，按照X规定投资运营实现保值增值。
第三十条 医疗保障经办机构应当定期向社会公布医疗保障X的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。
第四章 医药服务
第三十一条 国家建立公立医疗机构药品和医用耗材集中采购制度。医疗保障行政部门制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，指导药品、医用耗材集中采购平台建设。
省级医疗保障行政部门组织辖区内公立医疗机构开展药品和医用耗材集中采购并监督实施，按照X医疗保障行政部门统一规划和标准建立集中采购平台，由省级集中采购机构负责管理。省级集中采购机构应当执行医疗保障行政部门制定的交易规则和标准，开展药品和医用耗材招标、采购、交易、结算等工作，并监测相关信息。公立医疗机构应按规定从省级集中采购平台采购所需的药品和医用耗材。
国家鼓励非公立医疗机构参与药品、医用耗材集中采购。
第三十二条 参加投标的医药企业应遵循公平、合法和诚实信用、质价相符的原则，合理定价，不得以低于成本的报价竞标，不得以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标。中标的医药企业应当保障药品、医用耗材的安全性、有效性和质量可控性，及时签订购销协议，按照购销协议要求保障供应、配送到位。
医疗机构应按照购销协议约定及时支X项，鼓励医疗保障X与医药企业直接结算。
第三十X 公立医疗机构提供的基本医疗服务实行X指导价，特需等非基本医疗服务实行市场调节价。非公立医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价。依法实行市场调节价的药品和医用耗材，以及医疗服务应当按照公平、合法、质价相符、诚实守信的原则形成价格。
医疗机构应当以明确清晰的方式公示药品、医用耗材和医疗服务价格，加强合理使用药品和医用耗材的管理，如实出具费用单据和相关资料，接受医疗保障等部门的价格监测、指导、检查和成本调查。
第三十四条 医疗保障行政部门负责开展药品和医用耗材成本价格调查，实施医药价格和招标采购信用评价制度，依法加强对以价格垄断、哄抬价格等方式侵害医疗保障X的违法行为的监督检查。
医疗保障行政部门应当建立医疗服务价格宏观管理、分类管理、动态调整、监测考核机制，确定医疗服务定调价程序，对医疗机构开展医疗服务价格监测、指导、检查、成本调查和考核。
第三十五条 X医疗保障行政部门负责制定医疗保障服务协议（以下简称服务协议）管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。
X医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。
第三十六条 根据保障公众健康需求和管理服务的需要，医疗保障经办机构与医药机构建立集体谈判协商机制，协商签订服务协议，明确双方权利义务，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。
医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的医药机构名单。
第三十七条 定点医药机构应当为参保人员提供合理、必要的医药服务，执行符合规定的价格政策，提高服务质量，合理有效使用医疗保障X，维护公民健康权益。在满足临床需求的前提下，定点医疗机构应当优先使用可由医疗保障X支付的医药服务项目。
第三十八条 定点医药机构应当建立医疗保障X内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障X管理工作，建立健全考核评价X。
定点医药机构应当组织开展医疗保障X相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障X使用情况，及时纠正医疗保障X使用不规范的行为。
第三十九条 各级医疗保障部门应当组织开展定点医药机构医疗保障绩效考核，建立动态管理机制。绩效考核办法由X医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。
第四十条 定点医药机构应当按照规定保管会计凭证、病历、处方等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障有关数据，向医疗保障行政部门报告所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
第四十一条 在药品、医用耗材购销环节中禁止医药企业、医疗机构及其工作人员给予、收受回扣或者谋取其他不正当利益。
医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、医疗保险费征收部门、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。
第五章 公共管理服务
第四十二条 国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理X。统筹地区设立医疗保障经办机构，根据工作需要可以设立分支机构和服务网点，加强医疗保障公共管理服务能力配置，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）医疗保障公共服务全覆盖。
提供医疗保障公共服务所需费用由同级财政根据国家规定予以保障。
第四十X 医疗保障经办机构提供医疗保障经办服务，应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，负责参保登记、个X益记录、医保关系转移接续办理、协议管理、费用监控、X拨付、待遇审核及支付、经办稽核、异地就医和医疗费用结算管理等工作。
第四十四条 医疗保障经办机构应当及时为参保单位及个人建立档案，完整、准确地登记参保人员信息，以及享受医疗保障待遇的个X益记录等。
医疗保险费征收部门应当按照国家有关规定征收医疗保险费，完整、准确地记录参保人员缴费信息等，并及时向医疗保障经办机构报送。
医疗保障经办机构、医疗保险费征收部门通过业务经办、费用征收、统计、调查获取医疗保障工作所需的数据，有关单位和个人应当及时、如实提供。
用人单位有权查询单位缴费记录，参保人员有权查询个X益记录，并要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询等相关服务。个人有权监督本单位为其缴费情况。
第四十五条 定点医药机构与医疗保障经办机构均应履行服务协议。医疗保障经办机构对医药机构服务协议履行情况进行管理、监督和考核。
医疗保障行政部门应当对服务协议订立、履行等情况进行监督。
定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构按照服务协议约定给予相应处理，包括约谈相关责任人员、暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、要求定点医药机构按照服务协议约定支付违约金、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障X使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。
医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政X。
第四十六条 国家科学合理确定医疗保障X支付标准和支付方式，引导定点医药机构合理诊疗，促进患者有序流动，提高医疗保障X使用效益。
医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时与定点医药机构结算和拨付医疗保障X。
各级医疗保障主管部门应完善异地就医直接结算制度，及时预付和清算异地就医结算资金，方便参保人员享受医疗保障待遇。
第四十七条 国家建立全国统一的医疗保障信息系统，推动数据有效共享、运用，实施大数据实时动态智能监控，规范数据管理和应用权限，保护信息和数据安全。定点医药机构有关信息系统应当与医疗保障信息系统进行对接。
第四十八条 医疗保障行政部门应推进医疗保障公共管理服务现代化治理，积极引入符合条件的社会力量参与经办服务，建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险公司、社会组织的合作，完善激励约束机制。
第六章 监督管理
第四十九条 各级人民代表大会常务委员会听取和审议本级人民X对医疗保障X的收支、管理、投资运营以及监督检查情况的专项工作报告，组织对本法实施情况的执法检查等，依法行使监督职权。
第五十条 县级以上人民X医疗保障行政部门应当加强对相关单位和个人遵守医疗保障法律、法规情况的监督检查。
医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障X支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗服务行为，依法查处违法使用医疗保障X的行为。医疗保障行政部门应当建立健全定点医药机构、人员、医药价格和集中招标采购的医疗保障信用评价X，根据信用评价等级分级分类管理。
医疗保障行政部门实施监督检查时，被检查的单位和个人应当如实提供与医疗保障有关的资料，不得拒绝检查或者X、瞒报。
第五十一条 医疗保障行政部门依法进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者移送有关行政部门进行处理。检查结果应当定期向社会公布。
医疗保障行政部门实施监督检查，有权采取下列措施：
（一）查阅、记录、复制与监督检查相关的资料；
（二）运用信息技术开展实时监测，并从相关信息系统中调取数据；
（三）对可能被转移、隐匿、灭失或有初步证据证明可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以查封、扣押；
（四）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；
（五）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；
（六）对隐匿、转移、侵占、挪用医疗保障X的行为予以制止并责令改正；
（七）其他依法可以采取的措施。
第五十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、医疗保险费征收部门、医药机构、信息系统开发商等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的国家秘密、工作秘密、被调查对象资料或者相关信息用于监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。
第五十X 用人单位或者个人认为医疗保险费征收部门的行为侵害自己合法权益的，可以依法申请行政复议或者提起行政X。
用人单位或者个人对医疗保障经办机构不依法办理参保登记、支付医疗保障待遇或者侵害其他医疗保障权益的行为，可以依法申请行政复议或者提起行政X。
医药企业对省级集中采购机构未执行既定的交易规则和标准，滥用集中采购职权等行为，可以向医疗保障行政部门提起申诉。
医药企业对未按购销协议约定及时支付药品、医用耗材款项的行为，可以依法申请仲裁、提起X。
第五十四条 任何组织和个人有权对侵害医疗保障X的违法违规行为进行举报、投诉。
医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。
第七章 法律责任
第五十五条 医疗保险费征收部门擅自更改医疗保险费缴费基数、费率，导致少收或者多收医疗保险费的，由有关行政部门责令其追缴应当缴纳的医疗保险费或者退还不应当缴纳的医疗保险费；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第五十六条 违反本法规定，侵占、挪用医疗保障X的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第五十七条 集中采购机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；造成医疗保障X损失的，责令退回；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法给予处罚：
（一）未执行集中采购平台挂网、撤网等交易规则和标准；
（二）滥用集中采购职权、限制市场竞争或者导致不公平竞争；
（三）在集中采购过程中谋取不正当利益；
（四）集中采购过程中的其他违法行为。
第五十八条 医药企业有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额5‰以上10‰以下的罚款；对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额5%以上10%以下的罚款；情节严重的，限制或中止相关医药企业或相关药品、医用耗材参与集中采购的资格并予以公告；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法给予处罚：
（一）以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标；
（二）给予医疗保障经办机构、集中采购机构、定点医药机构及其工作人员等贿赂；
（三）中标后无正当理由放弃中选资格、不及时签订购销协议、不履行供货承诺、未按协议约定及相关法律法规要求供货；
（四）竞标过程中的其他违法行为。
第五十九条 医疗保障经办机构未建立健全内部管理制度、未履行法定职责的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第六十条 医疗保障经办机构工作人员骗取医疗保障X支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第六十一条 定点医药机构存在未建立医疗保障X内部管理制度、未按照规定与医疗保障信息系统进行对接等情形的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
第六十二条 定点医药机构发生医疗保障X使用不规范行为的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障X损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障X使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
第六十X 定点医药机构及其工作人员骗取医疗保障X支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障X使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。
第六十四条 定点医药机构违反本法规定，造成医疗保障X重大损失或者其他严重不良社会影响的，由医疗保障行政部门对其法定代表人或者主要负责人处上一年度从本单位取得收入50%以上1倍以下罚款，５年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。
第六十五条 个人实施将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医保待遇等行为的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障X损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。
个人骗取医疗保障X支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
第六十六条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、医疗保险费征收部门、医药机构、信息系统开发商等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供国家秘密、工作秘密、个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
第六十七条 国家工作人员在医疗保障工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
第六十八条 违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
违反本法规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。
第八章 附 则
第六十九条 中华人民共和国境外人员在境内就业、居住、学习的，参加医疗保险的具体办法，按照国家有关规定执行。
第七十条 本法自 年 月 日起施行。
